Bối cảnh
- Viêm màng não (màng bao quanh não và tủy sống)
- Viêm màng não do vi khuẩn là một tình trạng cấp cứu y tế — tỷ lệ tử vong 15-25% ngay cả khi được điều trị; lên đến 50% nếu không điều trị[¹]
- Thời gian đến khi sử dụng kháng sinh là can thiệp quan trọng nhất — mỗi giờ chậm trễ làm tăng tỷ lệ tử vong
Các Vi khuẩn Thông Thường theo Độ Tuổi
Trẻ sơ sinh (<1 tháng): Streptococcus nhóm B (GBS), E. coli, Listeria monocytogenes* Trẻ em/Thanh thiếu niên (1 tháng – 18 tuổi): Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae* loại b (ít gặp hơn sau khi tiêm vắc-xin)
- Người lớn (18-50): S. pneumoniae (thông thường nhất), N. meningitidis
- Người lớn >50, suy giảm miễn dịch, người uống rượu: S. pneumoniae, Listeria, vi khuẩn gram âm
Sau phẫu thuật thần kinh/VP shunt: Staphylococcus* loài, vi khuẩn gram âm
Viêm Màng Não do Virus
- Nguyên nhân thông thường nhất; enterovirus chiếm đa số
- Thông thường tự giới hạn; tiên lượng tốt hơn nhiều so với viêm màng não do vi khuẩn
Đặc điểm lâm sàng
- Bộ ba kinh điển (đau đầu, sốt, cứng cổ): chỉ có mặt ở khoảng ~44% bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn
- Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng (đau đầu, sốt, cứng cổ, rối loạn tâm thần) có mặt ở 95%[²]
- Đau đầu (87%), sốt (77%), cứng cổ (83%)
- Rối loạn tâm thần (từ lú lẫn đến hôn mê)
- Ánh sáng nhạy cảm
- Dấu hiệu Kernig: đau khi duỗi đầu gối khi gấp hông (độ nhạy ~5%)
- Dấu hiệu Brudzinski: gấp hông không tự chủ khi gấp cổ thụ động (độ nhạy ~5%)
- Jolt accentuation: đau đầu nặng hơn khi xoay đầu ngang (độ nhạy tốt hơn Kernig/Brudzinski)
- Phát ban xuất huyết/purpura: gợi ý mạnh mẽ về N. meningitidis (viêm màng não do meningococcus)
- Trẻ sơ sinh: cáu gắt, ăn uống kém, phồng nắp đậy sọ, hạ thân nhiệt hoặc sốt
- Người cao tuổi: có thể biểu hiện chỉ với lú lẫn mà không có các đặc điểm kinh điển
Chẩn đoán phân biệt
- Chảy máu dưới nhện
- Viêm não
- Abscess não
- Chảy máu dưới màng cứng / áp xe ngoài màng cứng
- Đột quỵ
- Viêm màng não do virus
- Viêm màng não do ung thư
- Viêm màng não do thuốc (NSAIDs, IVIG, TMP-SMX)
Template:Altered mental status and fever DDX
Đánh giá
Đừng chậm trễ khi sử dụng kháng sinh cho LP
- Nếu LP bị chậm (cần chụp CT, bệnh nhân không ổn định): sử dụng kháng sinh TRƯỚC, sau đó chụp CT, sau đó LP
- Nên lấy mẫu máu để xét nghiệm trước khi sử dụng kháng sinh khi có thể (không chậm trễ sử dụng kháng sinh để chờ xét nghiệm)
Chọc dò tủy sống
- Chụp CT TRƯỚC khi LP chỉ nếu:
- Hệ miễn dịch kém, có tiền sử bệnh lý CNS
- Co giật mới xuất hiện
- Papilledema
- Khiếm khuyết thần kinh khu trú
- Thay đổi mức độ ý thức (GCS <10-12)
- Tìm kiếm trong dịch não tủy:
Thông số Vi khuẩn Virus TB/Nấm Áp lực mở Tăng (>20 cm H2O) Bình thường/tăng nhẹ Tăng WBC 1000-5000+ (PMN chiếm ưu thế) 10-500 (lymphocytes) 50-500 (lymphocytes) Glucose <40 mg/dL (hoặc dịch não tủy:huyết thanh <0.4) Bình thường Thấp Protein Tăng (>250 mg/dL) Tăng nhẹ Tăng Nhuộm Gram Dương tính ở 60-90% Âm tính Âm tính (AFB hiếm khi +)
Xét nghiệm
- Xét nghiệm máu (trước khi sử dụng kháng sinh nếu có thể)
- CBC, BMP, lactate, xét nghiệm đông máu
- Procalcitonin (có thể giúp phân biệt vi khuẩn với virus; mức >0.5 ng/mL hỗ trợ vi khuẩn)
- Xét nghiệm dịch não tủy: đếm tế bào với phân biệt, protein, glucose, nhuộm Gram, nuôi cấy
- Xem xét: lactate dịch não tủy, HSV PCR, kháng nguyên cryptococcal, bảng xét nghiệm viêm màng não/encephalitis
Quản lý
Kháng sinh kinh nghiệm (Cấp ngay lập tức nếu nghi ngờ)
- Người lớn <50 tuổi:
- Ceftriaxone 2g IV q12h + vancomycin 15-20 mg/kg IV q8-12h
- Người lớn >50 tuổi, suy giảm miễn dịch, hoặc người uống rượu:
- Ceftriaxone 2g IV q12h + vancomycin 15-20 mg/kg IV q8-12h + ampicillin 2g IV q4h (che phủ Listeria)
- Trẻ sơ sinh:
- Ampicillin + gentamicin (hoặc ampicillin + cefotaxime)
- Hậu phẫu thần kinh/VP shunt:
- Vancomycin + cefepime (hoặc meropenem)
Dexamethasone
- Dexamethasone 0,15 mg/kg IV q6h x 4 ngày
- Cấp cùng với hoặc ngay trước LIỀN dose kháng sinh đầu tiên[³]
- Lợi ích lớn nhất trong viêm màng não do pneumococcal (giảm tỷ lệ tử vong và mất thính giác)
- Nếu cấp >1 giờ sau kháng sinh, lợi ích sẽ giảm — không trì hoãn kháng sinh để chờ dexamethasone
Viêm màng não do virus
- Chăm sóc hỗ trợ (giảm đau, chống nôn, dịch truyền tĩnh mạch)
- Nếu nghi ngờ viêm não do HSV: acyclovir 10 mg/kg IV q8h (không chờ xác nhận)
Phòng ngừa Meningococcal
- Người tiếp xúc gần với trường hợp xác định N. meningitidis cần phòng ngừa:
- Rifampin 600 mg PO q12h x 2 ngày HOẶC
- Ciprofloxacin 500 mg PO x 1 liều (ưu tiên cho người lớn) HOẶC
- Ceftriaxone 250 mg IM x 1 liều (ưu tiên cho phụ nữ mang thai)
- Thông báo cho cơ quan y tế công cộng
Xử trí
- Nhập viện tất cả bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn vào ICU hoặc giường được theo dõi
- Viêm màng não do virus: có thể xuất viện nếu bệnh nhân có vẻ ổn, dung nạp PO, có thể theo dõi đáng tin cậy
- Không cần thường xuyên lặp lại chọc dò tủy nếu bệnh nhân cải thiện lâm sàng
Xem Thêm
- Viêm não
- Chảy máu dưới màng nhện
- Chọc dò tủy sống
- Viêm màng não (nhi)
- Apxe não
- Sốc nhiễm khuẩn
Tài liệu tham khảo
1. ↑ van de Beek D, et al. Viêm màng não do vi khuẩn mắc phải trong cộng đồng. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16074. PMID 27808261 2. ↑ van de Beek D, et al. Các đặc điểm lâm sàng và yếu tố dự báo ở người lớn bị viêm màng não do vi khuẩn. N Engl J Med. 2004;351(18):1849-1859. PMID 15509818 3. ↑ de Gans J, van de Beek D. Dexamethasone ở người lớn bị viêm màng não do vi khuẩn. N Engl J Med. 2002;347(20):1549-1556. PMID 12432041
Tunkel AR, et al. Hướng dẫn thực hành về quản lý viêm màng não do vi khuẩn. Clin Infect Dis*. 2004;39(9):1267-1284. PMID 15494903 Brouwer MC, et al. Dịch tễ học, chẩn đoán và điều trị kháng sinh đối với viêm màng não do vi khuẩn cấp. Clin Microbiol Rev*. 2010;23(3):467-492. PMID 20610819 McGill F, et al. Viêm màng não do vi khuẩn cấp ở người lớn. Lancet*. 2016;388(10063):3036-3047. PMID 27265346
Nguồn: WikEM – Bách khoa toàn thư Y học Cấp cứu Toàn cầu Giấy phép: CC BY-SA 4.0
