MẪU ĐƠN XIN TRÍCH LỤC BỆNH ÁN
Trong cuộc đời của mỗi con người, việc sẽ có khoảng thời gian phải điều trị bệnh tại bệnh viện là điều không ai mong muốn xảy ra, nhưng cũng là điều không thể tránh khỏi. Trong quá trình điều trị tại bệnh viện, mỗi bệnh nhân lại có bệnh án riêng khác nhau. Sau quá trình điều trị, vì nhiều lý do khác nhau như cần bổ sung hồ sơ để làm thủ tục nhận tiền trợ cấp bảo hiểm, xin bảo lưu học,… mà bệnh nhân cần xin trích lục bệnh án.
Vậy trích lục bệnh án là gì, hồ sơ xin trích lục ra sao, bài viết sau đây của Luật Việt Chính sẽ giúp bạn giải đáp những thắc mắc trên và cung cấp tới Quý độc giả đơn xin trích lục bệnh án mới nhất hiện nay.
* Trích sao hồ sơ bệnh án là gì?
Trích sao hồ sơ bệnh án là bản tóm tắt hồ sơ bệnh án theo quy định của pháp luật về khám, chữa bệnh.
* Hồ sơ cần chuẩn bị xin trích lục bệnh án:
– Đơn xin trích lục bệnh án.
Tham khảo: Đơn trình báo trong trường hợp bị tai nạn
– Giấy ra viện.
– Chứng minh nhân dân/ Căn cước công dân của người có yêu cầu trích sao.
– Giấy ủy quyền (nếu được ủy quyền)
Sau khi đã chuẩn bị đầy đủ hồ sơ, bạn mang hồ sơ tới nộp trực tiếp tại bệnh viện nơi mà bạn chữa trị hoặc người ủy quyền cho bạn chữa trị, nộp tại bộ phận lễ tân và nhận phiếu hẹn lấy kết quả.
* Mẫu đơn xin trích lục bệnh án:
TẢI: Mẫu đơn xin trích lục bệnh án
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——***——
ĐƠN XIN TRÍCH LỤC BỆNH ÁN
Kính gửi: – Bệnh viện ……………….. – ……………………………………………………………….
– Ủy ban nhân dân ………………………………………………………………………….
Tôi là ……………….; sinh năm ……….; Giới tính: ……….
Dân tộc: ………………. Nghề nghiệp: ………………
Trú quán: ……………………………………………………………….
Căn cước công dân số ………………. do ………………….. cấp ngày ………………………
Tôi bị tai nạn gãy xương, phải nhập viện ……… để điều trị từ ngày …………………..;
Xuất viện ngày: …………………………………………………………………………………………
Tôi làm đơn này xin trích lục bệnh án để làm thủ tục bảo hiểm.
Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thật. Kính mong Quý cơ quan tạo điều kiện giúp đỡ.
………….., ngày …. tháng ……. năm 20…..
XÁC NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG Người làm đơn
Trên đây là bài viết của Luật Việt Chính về mẫu đơn xin trích lục bệnh án. Liên hệ ngay: CÔNG TY LUẬT TNHH VIỆT CHÍNH theo hotline số 0911.111.099 để được hỗ trợ và tư vấn trọn gói.
