Peripheral blood smear

Bối cảnh

• Kính hiển vi máu ngoại vi (PBS), cũng được gọi là phim máu, liên quan đến việc kiểm tra dưới kính hiển vi một mẫu máu đã được nhuộm để đánh giá hình thái tế bào trên tất cả ba dòng tế bào (hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu)[¹]
• Theo sau đếm máu toàn bộ (CBC) là xét nghiệm thứ hai được thực hiện nhiều nhất trong phòng thí nghiệm huyết học[²]
• Cung cấp thông tin hình thái mà các máy phân tích huyết học tự động không thể cung cấp — bao gồm cả các bất thường về hình dạng tế bào, các thể bao, ký sinh trùng và tế bào non / không điển hình[³]
• Được nhuộm bằng nhuộm Wright hoặc Wright-Giemsa; được kiểm tra dưới kính hiển vi ánh sáng ở 100× (nhập dầu) để chi tiết hình thái
• Được thu thập trong ống EDTA (nắp màu tím / màu hoa oải hương); mẫu kính hiển vi lý tưởng nên được chuẩn bị trong vòng 2 giờ sau khi thu thập để giảm thiểu hiện tượng giả
• Khoảng 10-25% mẫu CBC kích hoạt xem xét kính hiển vi thủ công dựa trên các lá cờ tự động bất thường hoặc tiêu chí của tổ chức[⁴]

Đặc Điểm Lâm Sàng

PBS là một công cụ chẩn đoán, không phải là một tình trạng lâm sàng. Nó được yêu cầu khi hình ảnh lâm sàng hoặc bất thường trong xét nghiệm máu toàn phần (CBC) gợi ý một chẩn đoán cần xác nhận hình thái. Các phát hiện hình thái chính và mối liên hệ lâm sàng của chúng được nêu dưới đây.

Hình Thái Hồng Cầu

Phát Hiện Mô Tả Liên Hệ Lâm Sàng Schistocytes Hồng cầu bị vỡ (hình dạng mũ bảo hiểm, hình tam giác, hình lưỡi liềm) TTP/HUS, DIC, HELLP, van tim cơ học, tăng huyết áp ác tính; ≥ 1% gợi ý về microangiopathy huyết khối (TMA)[⁵] Spherocytes Hồng cầu nhỏ, tròn, không có vùng nhạt trung tâm Hereditary spherocytosis, thiếu máu tự miễn (warm AIHA), phản ứng truyền máu, bỏng Hồng cầu liềm (drepanocytes) Hồng cầu hình lưỡi liềm Bệnh hồng cầu liềm Hồng cầu mục tiêu (codocytes) Hồng cầu có hình dạng như mắt bò với hemoglobin trung tâm và ngoại vi Thalassemia, bệnh hemoglobin C, bệnh gan, thiếu sắt, sau khi cắt lách Hồng cầu giọt nước (dacrocytes) Hồng cầu có hình dạng giọt nước Xơ hóa tủy xương, xâm lấn tủy xương (myelophthisis), thalassemia lớn, thiếu máu megaloblastic Hồng cầu Burr (echinocytes) Hồng cầu có gai ngắn đều nhau, giữ nguyên vùng nhạt trung tâm Uremia/thất bại thận, hiện tượng (do khô, EDTA); có thể thấy trong bệnh gan Hồng cầu Acanthocytes (spur cells) Hồng cầu có gai không đều Bệnh gan nặng (thiếu máu gai), abetalipoproteinemia, sau khi cắt lách Hình Thành Rouleaux Hồng cầu xếp chồng như đồng tiền Ung thư đa dòng, Waldenström macroglobulinemia, viêm mạn tính, tăng ESR Cơ Thể Howell-Jolly Tàn dư nhân (bao thể tối) trong hồng cầu Sau khi cắt lách, bất hoạt lách (ví dụ bệnh hồng cầu liềm), thiếu máu megaloblastic Điểm Basophilic RNA ribosomal kết tụ xuất hiện như chấm xanh Ngộ độc chì, thalassemia, thiếu máu sideroblastic, hội chứng myelodysplastic Cơ Thể Heinz Kết tụ hemoglobin biến tính (yêu cầu nhuộm supravital) Thiếu hụt G6PD (trong cuộc khủng hoảng溶 huyết), biến thể hemoglobin không ổn định, tiếp xúc với thuốc oxy hóa Polychromasia Màu xanh xám của hồng cầu (hồng cầu trẻ) Phản ứng của tủy xương hoạt động với thiếu máu (huyết溶, mất máu cấp) Tế Bào Neutrophil Hypersegmented Neutrophil có ≥ 5 thùy (hoặc > 5% với 5 thùy) Thiếu hụt Vitamin B12 hoặc folate (thiếu máu megaloblastic) Hồng Cầu Nhân Hồng cầu có nhân giữ lại (normoblasts) Thiếu máu nặng, huyết溶, quá trình myelophthisic (xâm lấn tủy xương), tạo máu ngoài tủy xương, trẻ sơ sinh (tìm thấy bình thường)

Hình Thái Bạch Cầu

Phát Hiện Mô Tả Liên Hệ Lâm Sàng Tế Bào Blasts Tế bào lớn chưa trưởng thành với tỷ lệ nhân trên tế bào chất cao, nhiễm sắc thể mịn, nhân con nổi bật Ung thư máu cấp — cấp cứu huyết học cần tham vấn ngay lập tức[²] Chuyển Sang Trái Tăng tế bào granulocyte chưa trưởng thành (dải, metamyelocytes, myelocytes) Nhiễm trùng khuẩn nặng, nhiễm khuẩn, căng thẳng sinh lý, rối loạn tăng sinh tủy Granulation Độc Granules tối nổi bật trong tế bào chất của neutrophil Nhiễm trùng/nhiễm khuẩn nặng, viêm Cơ Thể Döhle Bao thể ánh sáng xanh trong tế bào chất của neutrophil Nhiễm trùng nặng, bỏng, hội chứng May-Hegglin Hóa Granule Độc Hốc trong tế bào chất của neutrophil Nhiễm khuẩn huyết nặng (liên quan đến độ đặc hiệu cao cho nhiễm khuẩn huyết) Que Auer Kết tụ tinh thể hình que màu hồng trong tế bào chất của blasts Đặc trưng của AML (đặc biệt là APL/M3); cấp cứu huyết học Tế Bào Lympho Atyp Tế bào lympho lớn với tế bào chất xanh nhạt dồi dào và biên giới lượn sóng (“tế bào Downey”) Nhiễm mononucleosis truyền nhiễm (EBV), CMV, các nhiễm virus khác, phản ứng với thuốc Tế Bào Smudge Tế bào lympho dễ vỡ trong quá trình chuẩn bị mẫu CLL (khi có số lượng lớn) Hội Chứng Pelger-Huët Tế bào neutrophil hình chữ Y Di truyền (lành tính); mắc phải (giả Pelger-Huët) trong hội chứng myelodysplastic Tế Bào Neutrophil Hypersegmented ≥ 5 thùy nhân Thiếu máu megaloblastic (thiếu hụt B12/folate)

Hình Thái Tiết Cầu

Phát Hiện Mô Tả Liên Hệ Lâm Sàng Vón Cụm Tiết Cầu Tiết cầu tụ tập trên mẫu Giả thiếu máu tiểu cầu (vón cục phụ thuộc vào EDTA) — đếm tự động tiểu cầu thấp giả; rút lại trong ống citrate để xác nhận[²] Tiết Cầu Lớn Tiết cầu có kích thước gần bằng hoặc vượt quá hồng cầu Hội chứng Bernard-Soulier, hội chứng May-Hegglin, ITP (tiết cầu trẻ hoạt động), rối loạn tăng sinh tủy Giảm Tiết Cầu Trên Mẫu < 1 tiểu cầu trên mỗi trường dầu Thiếu máu tiểu cầu thực sự (mỗi tiểu cầu trên OIF ≈ 10.000-15.000/μL)

Vi Khuẩn Nhiễm

Phát Hiện Liên Hệ Lâm Sàng Ký Sinh Trùng Malaria (vòng nội hồng cầu, giao tử, schizont) Malaria — mẫu dày để phát hiện, mẫu mỏng để xác định loài; xét nghiệm chuẩn vàng[³] Babesia (hình dạng vòng nội hồng cầu, hình chữ thập/hình thoi) Babesiosis — có thể giống Plasmodium falciparum Anaplasma/Ehrlichia morulae (bao thể nội tế bào chất trong granulocyte hoặc monocyte) Anaplasmosis/Ehrlichiosis Spirochetes Borrelia (hiếm) Number Fever Trypanosomes Trypanosomiasis

Chẩn đoán phân biệt

Điều kiện được chẩn đoán hoặc gợi ý mạnh bởi PBS

• Viêm tắc vi mạch (TTP/HUS/DIC): Schistocytes + giảm tiểu cầu[⁵]
• Ung thư máu cấp tính: Tế bào dòng máu lưu thông; Auer rods đặc trưng cho AML
• Numbert/Babesiosis: Ký sinh trùng trong tế bào hồng cầu
• Bệnh tế bào hình liềm: Tế bào hình liềm trên mẫu phẩm
• DIC: Schistocytes + giảm tiểu cầu + nghiên cứu đông máu bất thường
• Xơ hóa tủy/Màng xương xâm lấn: Tế bào hình giọt nước + hồng cầu nhân + dịch chuyển trái (hình ảnh tủy xương)
• CLL: Tăng bạch cầu tuyệt đối + tế bào bầm
• Thiếu máu nguyên hồng cầu to: Tế bào hồng cầu to hình trứng + bạch cầu đa phân đoạn
• AIHA: Tế bào hình cầu + đa sắc + xét nghiệm Coombs dương tính

Đánh giá

Chỉ định đặt hàng Giảm nhẹ máu ngoại vi trong ED

• Thiếu máu không rõ nguyên nhân, đặc biệt khi nguồn gốc không rõ từ chỉ số CBC alone
• Giảm tiểu cầu — để loại trừ giả giảm tiểu cầu (lợn cợm tiểu cầu) và đánh giá schistocytes (TMA)[⁵]
• Nghi ngờ TTP, HUS, DIC, hoặc HELLP — xác định schistocyte là thiết yếu cho chẩn đoán TMA và không nên trì hoãn
• Nghi ngờ tự miễn leukemia cấp — tế bào mẹ trên giảm nhẹ → tư vấn huyết học cấp cứu
• Nghi ngờ sốt rét hoặc babesiosis — giảm nhẹ dày và mỏng vẫn là tiêu chuẩn vàng[³]
• Giảm tất cả các dòng máu hoặc hình ảnh tủy
• Tăng bạch cầu không rõ nguyên nhân với lo ngại về ác tính
• Nghi ngờ khủng hoảng tế bào hình liềm ở bệnh nhân chưa được chẩn đoán
• Sốt ở người du lịch trở về

Cách đặt hàng

• Đặt hàng “giảm nhẹ máu ngoại vi với xem xét của bác sĩ bệnh lý” hoặc “phân biệt thủ công với giảm nhẹ” — thuật ngữ khác nhau tùy theo cơ sở
• Chỉ định câu hỏi lâm sàng (ví dụ “đánh giá schistocytes” hoặc “loại trừ tế bào mẹ”) để hướng dẫn bác sĩ bệnh lý hoặc kỹ thuật viên xem xét
• Nếu nghi ngờ sốt rét, đặt hàng “giảm nhẹ máu dày và mỏng để tìm ký sinh trùng sốt rét” — giảm nhẹ tiêu chuẩn Wright-stained có thể không được tối ưu hóa để phát hiện ký sinh trùng

Diễn giải kết quả

• Kết quả giảm nhẹ nên luôn được diễn giải cùng với CBC, bối cảnh lâm sàng và các xét nghiệm khác[³]
• Một kết quả giảm nhẹ sốt rét âm tính duy nhất không loại trừ nhiễm trùng; lặp lại mỗi 12-24 giờ trong 3 bộ nếu nghi ngờ lâm sàng cao
• Sự vắng mặt của schistocytes không loại trừ chắc chắn TMA; một ngưỡng ≥ 1% schistocytes hỗ trợ chẩn đoán, nhưng phán quyết lâm sàng nên được ưu tiên[⁵]
• Các hiện tượng giả của giảm nhẹ (hình thành echinocyte từ nhuộm kiềm, hình thành stomatocytes từ nhuộm axit, tế bào crenated từ quá trình khô) nên được nhận biết và không bị hiểu lầm

Quản lý

Quản lý được hướng dẫn bởi chẩn đoán cơ bản được đề xuất hoặc xác nhận bởi PBS:

• Schistocytes được xác định + giảm tiểu cầu:

Giả định TMA cho đến khi được chứng minh là khác — tính toán điểm số PLASMIC** nếu nghi ngờ TTP

• • Gửi mức độ hoạt động của ADAMTS13 (kết quả mất vài ngày; không chậm trễ điều trị)
  • Tư vấn huyết học cấp cứu cho TTP (trao đổi plasma là cứu sống và không nên chậm trễ)[⁶]

Không truyền tiểu cầu** trong trường hợp nghi ngờ TTP (có thể làm nặng thêm huyết khối vi mạch)

• • Đánh giá về DIC (PT/INR, PTT, fibrinogen, D-dimer) — các nghiên cứu đông máu bất thường ủng hộ DIC hơn TTP
• Tế bào母 trong mẫu:
  • Tư vấn huyết học/oncology cấp cứu
  • Đánh giá về hội chứng phân rã khối u (kali, phospho, axit uric, canxi, LDH, creatinine)
  • Nếu WBC > 100.000/μL với tế bào mẹ → lo ngại về leukostasis; có thể yêu cầu lọc máu cấp cứu

Không chậm trễ xét nghiệm dòng tế bào và sinh thiết tủy xương**

• Ký sinh trùng sốt rét:
  • Tính toán phần trăm ký sinh trùng từ mẫu mỏng
  • > 5% ký sinh trùng hoặc bất kỳ dấu hiệu nào của sốt rét nặng (rối loạn tâm thần, suy thận, thiếu máu nặng, ARDS) → truyền tĩnh mạch artesunate[⁷]
  • Tư vấn bệnh truyền nhiễm
• Tế bào hình cầu + xét nghiệm tan máu:
  • Gửi xét nghiệm Coombs trực tiếp (xét nghiệm kháng globulin trực tiếp)
  • Nếu dương tính → tan máu tự miễn; xem xét sử dụng steroid
  • Nếu âm tính → xem xét bệnh lý hình cầu di truyền, phản ứng truyền máu chậm
• Hình ảnh tế bào máu trắng và đỏ (tế bào hình giọt nước + hồng cầu có nhân + tế bào hạt chưa trưởng thành):
  • Gợi ý xâm lấn tủy xương (bệnh xơ tủy, bệnh ác tính di căn, bệnh granulomatous)
  • Tư vấn huyết học để sinh thiết tủy xương

Xử trí

• Nhập viện:
  • Schistocytes với giảm tiểu cầu (nghi ngờ TMA) — thường vào ICU; trao đổi plasma cấp cứu cho TTP
  • Blasts trên phim máu ngoại vi (nghi ngờ ung thư máu cấp)
  • Ký sinh trùng nặng (malária > 5% hoặc bất kỳ dấu hiệu nào của malária nặng)
  • Thiếu máu triệu chứng cần truyền máu với nguồn gốc không rõ ràng
  • Giảm toàn bộ tế bào máu với sốt
• Được xuất viện với theo dõi cấp cứu có thể phù hợp cho:
  • Những bất thường hình thái nhẹ (ví dụ: tế bào mục tiêu, poikilocytosis nhẹ) với CBC ổn định và tình trạng mãn tính đã biết
  • Pseudothrombocytopenia đã xác nhận với đếm tiểu cầu citrate bình thường
  • Tăng lympho tạiypical ổn định phù hợp với hội chứng virus
• Truyền đạt kết quả xét nghiệm quan trọng (blasts, schistocytes, ký sinh trùng) trực tiếp với dịch vụ tư vấn — không chỉ dựa vào thông báo kết quả điện tử

Xem Thêm

• CBC
• Thiếu máu
• TTP
• Hội chứng Uremic tan máu
• DIC
• Ung thư máu
• Sốt giảm bạch cầu trung tính
• Number
• Bệnh Babesiosis
• Bệnh tế bào hình liềm
• Hội chứng HELLP
• Giảm tiểu cầu
• Giảm toàn bộ tế bào máu

Liên kết ngoài

• Làm mẫu máu ngoại vi – Phương pháp lâm sàng (NCBI Bookshelf)
• Phim máu ngoại vi — Một đánh giá (Ann Ib Postgrad Med 2014)
• ICSH khuyến nghị về việc xác định và định lượng schistocyte (Int J Lab Hematol 2012)
• Chẩn đoán từ mẫu máu (N Engl J Med 2005)
• Tiện ích của việc xem lại mẫu máu ngoại vi để xác định mẫu cho xét nghiệm dòng chảy tế bào (Int J Lab Hematol 2017)

Tài liệu tham khảo

1. ↑ Lynch EC. Peripheral Blood Smear. Trong: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, eds. Phương pháp lâm sàng: Lịch sử, Vật lý và Kiểm tra phòng thí nghiệm. Bản 3. Boston: Butterworths; 1990. Chương 155. PMID 21250105. 2. ↑ ².⁰ ².¹ ².² Bain BJ. Chẩn đoán từ mẫu máu ngoại vi. N Engl J Med. 2005;353(5):498-507. PMID 16079373. 3. ↑ ³.⁰ ³.¹ ³.² ³.³ Adewoyin AS, Nwogoh B. Mẫu máu ngoại vi — một đánh giá. Ann Ib Postgrad Med. 2014;12(2):71-79. PMID 25960697. 4. ↑ Craig FE, Roth CG. Sự hữu ích của việc xem xét mẫu máu ngoại vi để xác định mẫu phẩm cho phân tích miễn dịch dòng chảy. Int J Lab Hematol. 2017;39(4):363-368. PMID 28444824. 5. ↑ ⁵.⁰ ⁵.¹ ⁵.² ⁵.³ Zini G, d’Onofrio G, Briggs C, et al. Khuyến nghị của ICSH về việc xác định, giá trị chẩn đoán và định lượng schistocytes. Int J Lab Hematol. 2012;34(2):107-116. PMID 22081912. 6. ↑ Scully M, Cataland S, Coppo P, et al. Đồng thuận về việc tiêu chuẩn hóa thuật ngữ trong bệnh ức chế tiểu cầu và các bệnh lý vi mạch liên quan. J Thromb Haemost. 2017;15(2):312-322. PMID 27868334. 7. ↑ Rosenthal PJ. Artesunate để điều trị sốt rét nghiêm trọng. N Engl J Med. 2008;358(17):1829-1836. PMID 18434654.

Nguồn: WikEM – Bách khoa toàn thư Y học Cấp cứu Toàn cầu Giấy phép: CC BY-SA 4.0