EEG

Trang này bao gồm các cơn động kinh nói chung; tham khảo status epilepticus cho bệnh nhân động kinh kéo dài và seizure (peds) cho bệnh nhân nhi.

Bối cảnh

• Được gây ra bởi một mẫu hoạt động của vỏ não bệnh lý (các sự kiện paroxysmal có thời hạn từ các phóng điện thần kinh nhịp điệu bất thường) → chuyển động không tự chủ hoặc thay đổi mức độ ý thức[¹]
  • 11% số người sẽ có ít nhất một cơn động kinh trong suốt cuộc đời
  • 3% sẽ bị động kinh (ít nhất 2 cơn động kinh không được kích thích)
• Trong thai kỳ >20 WGA hoặc <4 tuần sau khi sinh, cần xem xét eclampsia
  • Hầu hết các cơn động kinh trong thai kỳ không phải là cơn động kinh đầu tiên, mà là do không tuân thủ thuốc hoặc thay đổi dược động học của thuốc do thai kỳ
• Nguyên nhân phổ biến nhất của cơn động kinh là không tuân thủ thuốc

Loại động kinh

Phân loại dựa trên phân loại quốc tế từ năm 1981[²]; Các thuật ngữ gần đây được đề xuất bởi lực lượng đặc nhiệm ILAE (Liên đoàn Quốc tế Chống Động kinh).[³]

Cơn động kinh cục bộ

(Thuật ngữ cũ: cơn động kinh một phần)

• Không có suy giảm ý thức– (AKA Cơn động kinh một phần đơn giản)
  • Có dấu hiệu vận động (ví dụ: co giật khuôn mặt hoặc vận động nhịp điệu của chi đối侧)
  • Có triệu chứng cảm giác (ví dụ: cảm giác kim châm hoặc nhận thức một mùi nhất định)
  • Có triệu chứng hoặc dấu hiệu tự chủ (ví dụ: nhịp tim nhanh hoặc ra mồ hôi)
  • Có triệu chứng tâm lý (bao gồm cả aura, ví dụ: cảm giác đã từng có)
• Có suy giảm ý thức – (AKA Cơn động kinh một phần phức tạp-Thuật ngữ cũ: cơn động kinh thùy thái dương hoặc cơn động kinh tâm thần vận động)
  • Bắt đầu bằng cơn động kinh một phần đơn giản, sau đó là suy giảm ý thức
  • Có suy giảm ý thức từ đầu
  • Những cơn động kinh này có thể đi kèm với automatism (như nhai và nhai, vắt và chà xát tay)
• Cơn động kinh cục bộ tiến triển thành cơn động kinh toàn thân thứ phát
  • Cơn động kinh một phần đơn giản tiến triển thành cơn động kinh toàn thân
  • Cơn động kinh một phần phức tạp tiến triển thành cơn động kinh toàn thân
  • Cơn động kinh một phần đơn giản tiến triển thành cơn động kinh một phần phức tạp tiến triển thành cơn động kinh toàn thân

Cơn động kinh toàn thân

• Cơn động kinh vắng mặt (Thuật ngữ cũ: petit mal; trạng thái phân ly ngắn暂 thời mà không có thay đổi tư thế)
  • Cơn động kinh vắng mặt điển hình
  • Cơn động kinh vắng mặt không điển hình (kéo dài hơn và thường bao gồm nhiều tham gia vận động)
• Cơn động kinh co giật (co cơ bắp dữ dội)
• Cơn động kinh co giật nhịp điệu (co giật nhịp điệu)
• Cơn động kinh co thắt (cứng nhắc)
• Cơn động kinh co thắt-co giật (Thuật ngữ cũ: grand mal)
• Cơn động kinh mất trương lực (mất trương lực cơ -> tấn công rơi)

SUDEP[⁴]

• Tử vong đột ngột không rõ nguyên nhân trong Động kinh
• Cơn động kinh toàn thân co thắt-co giật là yếu tố nguy cơ chính cho SUDEP, và tự do động kinh có liên quan mạnh mẽ đến giảm nguy cơ
  • Tỷ lệ hàng năm của SUDEP ở trẻ em là 1 trong 4500
  • Tỷ lệ ở người lớn là 1 trong 1000

Đặc điểm lâm sàng

• Bắt đầu đột ngột, có thể không có nguyên nhân
• Thời gian ngắn (thường <2 phút)
• AMS
• Co giật của chi
• Buồn ngủ sau cơn động kinh/lú lẫn (thường kéo dài <30 phút)
• Liệt Todd
  • Thiếu hụt tạm thời tập trung lên đến 36 giờ sau cơn động kinh
• Cắn lưỡi bên – 100% đặc hiệu
• Mất kiểm soát

Cơn động kinh vs. Ngất xỉu[⁵]

• Các yếu tố mạnh mẽ ủng hộ cơn động kinh từ đặc hiệu nhất đến ít đặc hiệu nhất:
  • Tỉnh dậy với lưỡi bị cắt
  • Hành vi bất thường được người chứng kiến lưu ý
  • Mất ý thức với căng thẳng tình cảm
  • Lú lẫn sau cơn động kinh
  • Đầu quay sang một bên trong thời gian mất ý thức
  • Prodromal deja vu hoặc jamais vu
• Các yếu tố dự đoán chống lại cơn động kinh
  • Các cơn presyncopal
  • Prodromal vertigo
  • Mất ý thức với đứng, ngồi kéo dài
  • Đổ mồ hôi, choáng váng, buồn nôn, đau ngực, cảm giác nóng, nhịp tim nhanh, khó thở trước cơn

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt của cơn động kinh

Cơn động kinh

• Cơn động kinh do động kinh
  • Cơn động kinh lần đầu
  • Cơn động kinh với rối loạn động kinh đã biết
  • Tình trạng động kinh
  • Động kinh thùy thái dương
  • Không tuân thủ thuốc chống động kinh
  • Hạ natri máu
  • Độc tính INH
• Cơn động kinh không do động kinh
  • Viêm màng não
  • Viêm não
  • Apxe não
  • Chảy máu nội sọ
  • Cai rượu
  • Cai benzodiazepine
  • Cai barbiturat
  • Cai baclofen
  • Rối loạn chuyển hóa: hạ natri máu, tăng natri máu, hạ canxi máu, hạ magie máu, hạ đường huyết, tăng đường huyết, suy gan, suy thận
  • Eclampsia
  • Neurocysticercosis
  • Hội chứng não có thể phục hồi
  • Cơn động kinh do chấn thương (chấn thương đầu)
  • Thủy đầu
  • Malformation động tĩnh mạch
  • Cơn động kinh với shunt VP
  • Nuốt phải chất độc (amphetamines, anticholinergics, cocaine, INH, organophosphates, TCA, salicylates, lithium, phenothiazines, bupropion, camphor, clozapine, cyclosporine, fluoroquinolones, imipenem, lead, lidocaine, metronidazole, synthetic cannabinoids, theophylline, Starfruit)
  • Cơn động kinh không do động kinh (cơn động kinh giả)
• Khối u nội sọ
• Ngất
• Hội chứng hyperventilation
• Đau đầu migraine
• Rối loạn vận động
• Narcolepsy/cataplexy
• Co giật sau hypoxia (Tình trạng co giật)

Đánh giá

Vật lý

• Kiểm tra:
  • Đầu / chấn thương cột sống cổ
  • Vết thương lưỡi/miệng
    • Hai bên lưỡi (cơn động kinh thực sự) thường bị cắn hơn đầu lưỡi (cơn động kinh không phải động kinh, trước đây là “cơn động kinh giả.”)
    • Cắn lưỡi có độ nhạy ~25% và độ đặc hiệu gần 100% khi cắn lưỡi bên[⁶]
  • Đảo ngược vai sau
  • Khiếm khuyết tập trung (liệt Todd so với CVA)
    • Nếu mới, điều trị như một cơn đột quỵ được cho là. Không thể loại trừ Todd’s mà không có xét nghiệm đột quỵ.
  • Cứng cổ (lo lắng về viêm màng não)

Làm việc

Cơn động kinh lần đầu hoặc Thay đổi trong cơn động kinh cơ bản

• Chụp CT không tương phản đầu trong phòng cấp cứu (hoặc sắp xếp hình ảnh tiên tiến như một người ngoài bệnh viện)
  • Cơn động kinh lần đầu trong tình huống EtOH hoặc EtOH-rút: 6,2% có tổn thương lâm sàng đáng kể.[⁷]
• Đường glucose tại điểm chăm sóc
• Kiểm tra thai
• CBC & hóa học
• ECG (QT kéo dài và torsades có thể gây rung sau các lần chạy liên tục}
• Xem xét prolactin[⁸] hoặc lactate để hỗ trợ phân biệt cơn động kinh với cơn động kinh không phải động kinh hoặc hoạt động co giật tự nguyện (lactate có thể được phát hiện lên đến 1 giờ sau cơn động kinh)
• Xem xét: Utox, RPR, HIV, UA, EEG, chọc dò tủy sống, mức EtOH, CK

Bệnh động kinh đã biết với KHÔNG Thay đổi trong cơn động kinh cơ bản

• Nồng độ thuốc chống co giật
• Đường glucose tại điểm chăm sóc
• Làm việc về chấn thương, nếu phù hợp
• Xem xét chụp CT đầu nếu thời kỳ hậu cơn động kinh kéo dài hoặc chấn thương

Quản lý

Quản lý co giật

Phòng ngừa Co giật

• Bảo vệ bệnh nhân khỏi chấn thương
  • Nếu có thể, đặt bệnh nhân ở vị trí nằm nghiêng trái để giảm nguy cơ hít phải chất lạ
  • Không đặt khối chắn hàm!
• Kéo hàm, NPA và oxy có thể được yêu cầu
• Một đường truyền tĩnh mạch nên được đặt

Thuốc

• Benzodiazepine (Điều trị ban đầu được chọn)[⁹]
  • Midazolam 10 mg (>40 kg), 5 mg (13-40 kg), hoặc 0,2 mg/kg tiêm bắp[¹⁰]
    • Cũng có thể được đưa vào trong mũi tại 0,2 mg/kg, tối đa 10 mg
    • HOẶC đưa vào trong miệng tại 0,3 mg/kg, tối đa 10 mg
  • Lorazepam 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch (tối đa 4 mg) — Có thể lặp lại một liều[¹¹]
  • Diazepam 0,15-0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch (tối đa 10 mg) — Có thể lặp lại một liều; hoặc 0,2-0,5 mg/kg (tối đa 20 mg) một lần[¹²]

• Thuốc thứ cấp
  • Thử nghiệm ESETT[¹³] so sánh thuốc chống co giật thứ cấp và tất cả đều có hiệu quả như nhau. Do đó, có thể tốt nhất là sử dụng thuốc có ít tác dụng phụ nhất[¹⁴] là Levetiracetam
  • Levetiracetam 60 mg/kg tiêm tĩnh mạch (tối đa 4500 mg) — Ưu tiên trong thai kỳ; hoặc 1500 mg uống một lần (ưu tiên trong thai kỳ)[¹⁵]

Phenytoin 18 mg/kg tại ≤50 mg/phút tiêm tĩnh mạch (tránh trong thai kỳ**)[¹⁶]

• • Fosphenytoin 20-30 mg PE/kg tại 150 mg/phút tiêm tĩnh mạch — Cũng có thể được đưa vào tiêm bắp; tránh trong trường hợp nghi ngờ độc tính
    • Chống chỉ định ở bệnh nhân có khối u 2 hoặc 3 độ AV

Valproic acid 20-40 mg/kg tại 5 mg/kg/phút tiêm tĩnh mạch (tối đa 3000 mg) (tránh trong thai kỳ**)[¹⁷]

• Thuốc chống co giật khó trị
  • Propofol 2-5 mg/kg tải, sau đó 30-200 mcg/kg/phút tiêm tĩnh mạch
  • Midazolam 0,2 mg/kg tải, sau đó 0,05-2 mg/kg/giờ tiêm tĩnh mạch
  • Ketamine 0,5-3 mg/kg tải, sau đó 0,3-4 mg/kg/giờ tiêm tĩnh mạch[¹⁸]
  • Lacosamide 400 mg tải trong 15 phút, sau đó 200 mg mỗi 12 giờ tiêm tĩnh mạch[¹⁹]
  • Phenobarbital 15-20 mg/kg tại 50-75 mg/phút tiêm tĩnh mạch — Sau đó 0,5-4 mg/kg/giờ tiêm tĩnh mạch; điều chỉnh để ức chế-burst trên EEG[²⁰]
  • Xem xét tư vấn gây mê về thuốc gây mê hít (chống co giật mạnh)[²¹]

• Khác
  • Carbamazepine 8 mg/kg đơn liều uống
  • Gabapentin 900 mg/ngày (300 mg TID trong 3 ngày) uống
  • Lamotrigine 6,5 mg/kg đơn liều uống

Xem xét khác

• Nguyên nhân thứ cấp của co giật (ví dụ: hyponatremia, hypoglycemia, độc tính INH, ecclampsia)
• Co giật không co giật hoặc tình trạng co giật – lấy EEG

Xử trí

Cơn động kinh lần đầu

• Những người có cơn động kinh toàn thân đơn lẻ và lịch sử bệnh và thể chất bình thường có thể được xuất viện về nhà với theo dõi chặt chẽ[²²]
  • Quan sát không phải là không hợp lý đối với những người có vẻ ốm hoặc có tiền sử bệnh/tình trạng thể chất phức tạp (bệnh đồng thời, tuổi > 60y, ung thư, suy giảm miễn dịch, bệnh tim mạch)
  • Tỷ lệ tái phát cơn động kinh trong 24 giờ ở nhóm này khoảng 9% khi loại trừ các sự kiện liên quan đến rượu[²³]
• Hướng dẫn không được lái xe, bơi lội hoặc tham gia các hoạt động nguy hiểm khác là quan trọng
• Theo dõi ngoại trú bởi bác sĩ thần kinh

Xem Thêm

• Anticonvulsants
• Mức anticonvulsants và nạp lại
• Cơn co giật (nhi)
• Cơn co giật sốt
• Tình trạng co giật
• Cơn co giật cai rượu

Liên kết ngoài

• DDxOf: Chẩn đoán phân biệt của co giật
• Chính sách lâm sàng ACEP về co giật

Tài liệu tham khảo

1. ↑ Martindale JL, Goldstein JN, Pallin DJ. Dịch tễ học động kinh tại khoa cấp cứu. Emerg Med Clin North Am. 2011 Feb;29(1):15-27. 2. ↑ Đề xuất phân loại lâm sàng và điện não đồ mới về cơn động kinh. Từ Ủy ban Phân loại và Thuật ngữ của Liên đoàn Quốc tế Chống Động kinh. Epilepsia 1981; 22:489. 3. ↑ Epilepsia 2015; 56:1515-1523. 4. ↑ Harden C et al. Học viện Thần kinh học Mỹ và Hội Động kinh Mỹ. Tóm tắt hướng dẫn thực hành: Cái chết đột ngột không rõ nguyên nhân trong động kinh tỷ lệ xảy ra và yếu tố nguy cơ. Neurology Ngày 25 tháng 4 năm 2017 vol. 88 số 17 1674-1680. 5. ↑ Sheldon R et al. Tiêu chí lịch sử phân biệt ngất với cơn động kinh. J Am Coll Cardiol. 2002 Jul 3;40(1):142-8. 6. ↑ Benbadis SR et al. Giá trị của cắn lưỡi trong chẩn đoán cơn động kinh. Arch Intern Med. 1995 Nov 27;155(21):2346-9. 7. ↑ Earnest MP, et al. Neurology 1988;38:1561-5. 8. ↑ Fisher RS. Prolactin trong chẩn đoán cơn động kinh: Ly thủy tinh半 đầy hay nửa trống?. Neurol Clin Pract. 2016;6(2):100-101. 9. ↑ Glauser T, et al. Hướng dẫn dựa trên bằng chứng: Điều trị trạng thái động kinh co giật ở trẻ em và người lớn: Báo cáo của Ủy ban Hướng dẫn của Hội Động kinh Mỹ. Epilepsy Curr. 2016; 16(1):48-61. 10. ↑ McMullan J, Sasson C, Pancioli A, Silbergleit R: Midazolam so với diazepam trong điều trị trạng thái động kinh ở trẻ em và người trẻ: Một phân tích tổng hợp. Acad Emerg Med 2010; 17:575-582 11. ↑ Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Hướng dẫn dựa trên bằng chứng: Điều trị trạng thái động kinh co giật ở trẻ em và người lớn: Báo cáo của Ủy ban Hướng dẫn của Hội Động kinh Mỹ. Epilepsy Curr. 2016;16(1):48-61. doi:10.5698/1535-7597-16.1.48 12. ↑ Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Hướng dẫn dựa trên bằng chứng: Điều trị trạng thái động kinh co giật ở trẻ em và người lớn: Báo cáo của Ủy ban Hướng dẫn của Hội Động kinh Mỹ. Epilepsy Curr. 2016;16(1):48-61. doi:10.5698/1535-7597-16.1.48 13. ↑ Kapur J, Elm J, Chamberlain J, et al. Thử nghiệm ngẫu nhiên về ba loại thuốc chống co giật cho trạng thái động kinh. N Engl J Med. 2019;381(22):2103-2113. doi:10.1056/NEJMoa1905795 14. ↑ PulmCrit- Tất cả các thuốc chống động kinh thông thường thứ hai đều giống nhau… hoặc đều không tốt? 15. ↑ Macri E, Greene-Chandos D. Các trường hợp cấp cứu thần kinh trong thai kỳ. Neurol Clin. 2021 May;39(2):649-670. doi: 10.1016/j.ncl.2021.02.008. PMID: 33896537 16. ↑ Macri E, Greene-Chandos D. Các trường hợp cấp cứu thần kinh trong thai kỳ. Neurol Clin. 2021 May;39(2):649-670. doi: 10.1016/j.ncl.2021.02.008. PMID: 33896537 17. ↑ Macri E, Greene-Chandos D. Các trường hợp cấp cứu thần kinh trong thai kỳ. Neurol Clin. 2021 May;39(2):649-670. doi: 10.1016/j.ncl.2021.02.008. PMID: 33896537 18. ↑ Legriel S, Oddo M, và Brophy GM. Điều gì mới trong trạng thái động kinh kháng trị?. Intensive Care Medicine. 2016:1-4. 19. ↑ Legros B et al. Lacosamide tiêm tĩnh mạch trong cơn động kinh lặp lại và trạng thái động kinh: so sánh liều tải 200 và 400 mg. Neurocrit Care. 2014 Jun;20(3):484-8. 20. ↑ Pugin D et al. Pentobarbital có an toàn và hiệu quả trong điều trị trạng thái động kinh siêu kháng trị không: một nghiên cứu nhóm. Critical Care 2014. DOI: 10.1186/cc13883. 21. ↑ Mirsattari SM et al. Điều trị trạng thái động kinh kháng trị bằng thuốc gây mê hít isoflurane và desflurane. Arch Neurol. 2004 Aug;61(8):1254-9. 22. ↑ Huff JS, Melnick ER, Tomaszewski CA, et al. Chính sách lâm sàng: các vấn đề quan trọng trong đánh giá và quản lý bệnh nhân trưởng thành đến khoa cấp cứu với cơn động kinh [được xuất bản sửa chữa ở Ann Emerg Med. 2017 Nov;70(5):758]. Ann Emerg Med. 2014;63(4):437-47.e15. doi:10.1016/j.annemergmed.2014.01.018 23. ↑ Krumholz A, Wiebe S, Gronseth G, et al. Thông số thực hành: đánh giá cơn động kinh không rõ nguyên nhân đầu tiên ở người lớn (một đánh giá dựa trên bằng chứng): báo cáo của Tiểu ban Tiêu chuẩn Chất lượng của Học viện Thần kinh học Mỹ và Hội Động kinh Mỹ. Neurology. 2007; 69(21):1996-2007.

Nguồn: WikEM – Bách khoa Toàn cầu về Y học Cấp cứu Giấy phép: CC BY-SA 4.0