Bối cảnh
- Ngộ độc cesi là một tình trạng ngộ độc hiếm gặp nhưng có thể gây tử vong do việc uống cesi clorua (CsCl), thường nhất là dưới dạng thuốc bổ sung và thay thế “điều trị ung thư.” Nguy cơ chính là kéo dài QTc nghiêm trọng với hậu quả là nhịp tâm thất nhanh, torsades de pointes và ngừng tim.[¹]
- Cesi (Cs) là một kim loại kiềm trong bảng tuần hoàn dưới kali và rubidi
- Cesi clorua (CsCl) là dạng thường gặp nhất trong ngộ độc ở người
- Bán trực tuyến và trong các cửa hàng sức khỏe thay thế như một phương pháp “điều trị ung thư” dựa trên “liệu pháp pH cao” — tuyên bố chưa được chứng minh rằng việc kiềm hóa tế bào ung thư axit sẽ tiêu diệt chúng[²]
- Không có thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát nào đã chứng minh hiệu quả chống ung thư của CsCl[¹]
- Những người ủng hộ thường khuyến nghị sử dụng CsCl kết hợp với selen, vitamin A và C liều cao, kẽm và amygdalin (laetrile)[¹]
- Bệnh nhân thường không tiết lộ việc sử dụng CsCl cho các bác sĩ ung thư hoặc bác sĩ cấp cứu của họ
- Cesi cũng được gặp trong:
- Dạng phóng xạ (¹³⁷Cs, ¹³⁴Cs): sản phẩm phân hạch hạt nhân; tiếp xúc với bức xạ từ tai nạn hạt nhân (được quản lý bằng xanh Prussia)
- Nghề nghiệp: sản xuất điện tử, sản xuất năng lượng (tiếp xúc đáng kể hiếm)
- Ngưỡng độc tính: lượng ăn vào ≥6 g/ngày đã gây ra độc tính tim nghiêm trọng; thậm chí liều thấp hơn (1-3 g/ngày) có thể gây kéo dài QTc trong vài tuần sử dụng[³]
- Cesi có chu kỳ bán rã sinh học rất dài (~110 ngày cho khoang chậm), có nghĩa là độc tính được giải quyết chậm trong vài ngày đến vài tuần sau khi ngừng sử dụng[⁴]
Cơ chế độc tính
- Cesi chặn các kênh kali bị chậm (Iₖᵣ) trên các tế bào cơ tim tâm nhĩ và tâm thất[¹]
- Điều này kéo dài quá trình tái phân cực giai đoạn 3 của điện thế hoạt động của tim → kéo dài khoảng QT
- Tạo ra chất nền cho sự phân cực sớm sau (EADs) → loạn nhịp kích thích
- Cesi cạnh tranh với kali để vận chuyển qua các kênh kali, thay thế K⁺ trong tế bào → gây ra hypokalemia và hypomagnesemia, điều này làm tăng thêm kéo dài QTc[³]
- Hypokalemia và bradycardia tác động cộng hưởng để tăng chất nền gây loạn nhịp
- Hiệu quả ròng: hội chứng QT kéo dài mắc phải với nguy cơ cao torsades de pointes và nhịp tâm thất nhanh
Đặc điểm lâm sàng
Độc tính nhẹ (sớm hoặc liều thấp)
- Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, giảm cảm giác thèm ăn
- Tê hoặc ngứa ran ở môi
- Mệt mỏi, yếu cơ
- Hypotension, chóng mặt
Độc tính vừa đến nặng
- Mất ý thức (thường là khiếu nại trình bày mà bệnh nhân đến phòng cấp cứu)[⁵]
- Đánh trống ngực
- Co giật[²]
Độc tính tim (đặc điểm nguy hiểm đến tính mạng chính)
- “Hội chứng QT kéo dài mắc phải”: QTc kéo dài (được báo cáo lên đến >700 msec)[¹]
- Loạn nhịp tâm thất đa hình / Torsades de pointes — biểu hiện nguy hiểm nhất
- Loạn nhịp tâm thất đơn hình
- Hiện tượng R-on-T
- Nhịp tâm thất sớm (PVCs)
- Rung tâm nhĩ
- Ngừng tim (VT/VF)[¹]
Rối loạn điện giải
- Hypokalemia — thường nghiêm trọng; kết quả từ cesium thay thế kali[³]
- Thiếu magiê
- Cả hai rối loạn điện giải đều làm tăng nguy cơ kéo dài QTc và loạn nhịp
Dòng thời gian
- QTc kéo dài có thể phát triển trong vài ngày đến vài tuần sử dụng CsCl đường uống
- Loạn nhịp tim có thể xảy ra đột ngột mà không có cảnh báo
- Sau khi ngừng, QTc kéo dài giải quyết chậm (vài ngày đến vài tuần) do cesium có thời gian bán hủy dài[²]
Chẩn đoán phân biệt
Hội chứng QT kéo dài mắc phải (các nguyên nhân khác)
- Giãn QTc do thuốc (chống loạn nhịp, chống loạn thần, fluoroquinolone, chống nôn, methadone)
- Hypokalemia (các nguyên nhân khác)
- Hypomagnesemia (các nguyên nhân khác)
- Hypocalcemia
- Suy giảm nhiệt độ cơ thể
- Thiếu máu cơ tim
Các nguyên nhân khác của ngất với rối loạn nhịp tim
- Hội chứng Brugada
- Hội chứng QT kéo dài bẩm sinh
- Bệnh cơ tim hypertrophic
- Hội chứng Wolff-Parkinson-White
Các độc tính bổ sung/CAM khác
- Ngộ độc thạch tín (tìm thấy trong một số phương pháp điều trị truyền thống)
- Độc tính Laetrile/amygdalin (Ngộ độc cyanide)
- Độc tính selenium
Khoảng QT kéo dài
- Rối loạn điện giải
- Hypokalemia
- Hypomagnesemia
- Hypocalcemia
- Rối loạn kênh di truyền
- Hội chứng QT kéo dài (Romano-Ward, Jervell và Lange-Nielsen)
- Hội chứng Brugada
- Thuốc
- Chống loạn nhịp (sotalol, amiodarone, procainamide, quinidine, flecainide, dofetilide)
- Thuốc chống loạn thần (haloperidol, droperidol, ziprasidone, quetiapine)
- Thuốc kháng sinh (macrolide, fluoroquinolone, azole chống nấm)
- Thuốc chống nôn (ondansetron, metoclopramide)
- Methadone
- Quá liều thuốc chống trầm cảm ba vòng
- Sumatriptan
- Tim mạch
- Thiếu máu cơ tim
- Viêm cơ tim
- Bệnh cơ tim
- Bradycardia (bất kỳ nguyên nhân nào)
- Chuyển hóa/ Nội tiết
- Suy giáp
- Suy giảm nhiệt độ cơ thể
- Chứng biếng ăn
- Ăn kiêng/đường lỏng protein
- Thần kinh
- Chảy máu dưới màng nhện
- Đột quỵ
- Tăng áp lực nội sọ
- Khác
- Độc tính organophosphate
- Hội chứng Gitelman
- Hội chứng Bartter
Đánh giá
Khám phá
Lịch sử chi tiết về việc sử dụng thực phẩm bổ sung/CAM — bước chẩn đoán quan trọng nhất*
-
- Bệnh nhân thường không tự nguyện cung cấp thông tin về việc sử dụng CsCl; hỏi cụ thể về các phương pháp điều trị ung thư thay thế, thực phẩm bổ sung, “liệu pháp kiềm hóa”, “liệu pháp kiềm hóa”
- Hỏi về việc sử dụng thực phẩm bổ sung đồng thời (selenium, laetrile, vitamin liều cao)
- ECG 12 dẫn: đo QTc là rất quan trọng[¹]
- QTc >500 msec là nguy cơ cao đối với torsades de pointes
- Các giá trị QTc được báo cáo trong ngộ độc cesium: 546-735 msec
- Tìm kiếm PVC, hiện tượng R-on-T, VT
- Theo dõi tim liên tục trên telemetry
- Điện giải: kali, magiê, canxi (dự kiến hypokalemia và hypomagnesemia)
- BMP: chức năng thận
- Troponin: thường âm tính (không có bệnh tim cấu trúc); giúp loại trừ ACS
- Siêu âm tim: thường chức năng thất bình thường; loại trừ các nguyên nhân cấu trúc
- Mức cesium:
- Mức cesium trong máu toàn phần (phạm vi tham chiếu <10 μg/L); mức >10.000 μg/L đã được liên kết với kết quả tử vong[¹]
- Mức cesium trong huyết tương (phạm vi tham chiếu <10 μg/L)
- Mức cesium trong nước tiểu
- Mức độ xác nhận chẩn đoán nhưng không liên quan đáng tin cậy với độ dài QTc hoặc mức độ nghiêm trọng của rối loạn nhịp tim
- Điều trị không nên bị chậm lại khi chờ mức độ
Chẩn đoán
- Lâm sàng: lịch sử sử dụng thực phẩm bổ sung CsCl + kéo dài QTc + hypokalemia ± rối loạn nhịp tim
- Cần có chỉ số nghi ngờ cao trong bất kỳ bệnh nhân ung thư nào xuất hiện với chóng mặt, nhịp tim nhanh hoặc rối loạn nhịp tim mới — hỏi về việc sử dụng CAM
- Ngộ độc cesium nên được bao gồm trong chẩn đoán phân biệt của hội chứng QT kéo dài mắc phải không rõ nguyên nhân[⁵]
Quản lý
Ngay lập tức
- Ngừng sử dụng clorua cesium ngay lập tức
- Giám sát tim mạch liên tục — nguy cơ cao của VT/torsades
- IV truy cập; thiết bị hồi sức tại giường bệnh
Bổ sung điện giải
- Bổ sung kali IV tích cực — mục tiêu kali huyết thanh cao bình thường (4,5-5,0 mEq/L) để chống lại hiệu ứng thay thế kali của cesium
- Hypokalemia liên quan đến cesium có thể không đáp ứng với việc bổ sung tiêu chuẩn; amiloride (một thuốc lợi tiểu giữ kali mà chặn kênh natri ở ống thận xa qua đó cesium đi vào) đã được sử dụng thành công như một liệu pháp hỗ trợ[⁶]
- IV sulfate magiê — bổ sung tích cực; magiê cũng là liệu pháp đầu tiên cho torsades de pointes
- Giám sát điện giải thường xuyên (ít nhất q4-6h ban đầu)
Quản lý nhịp tim
- Torsades de pointes:
- IV sulfate magiê 2 g IV bolus (đầu tiên)
- Pacing tăng tốc (transvenous hoặc transcutaneous) — tăng nhịp tim để ngắn QT interval và ức chế EADs[²]
- Drip isoproterenol — biện pháp tạm thời để tăng nhịp tim nếu pacing không có sẵn
- Chuyển đổi cardioversion/defibrillation cho VT/VF không ổn định về mặt huyết động
- VT đơn hình:
- IV lidocaine — đã được báo cáo là có hiệu quả trong VT do cesium gây ra[²]
- Tránh sử dụng thuốc chống nhịp tim loại IA (procainamide, quinidine), loại IC và loại III (amiodarone, sotalol) — tất cả đều kéo dài QTc và sẽ làm tồi tệ hơn cơ chất gây nhịp tim[¹]
- Tránh sử dụng các thuốc khác kéo dài QTc (ondansetron, droperidol, haloperidol, fluoroquinolones, v.v.)
Loại bỏ tăng cường
- Xanh sắt (ferric hexacyanoferrate): 1 g PO ba lần denně[¹]
- Liên kết cesium trong lòng ruột qua trao đổi ion, ngăn ngừa tái hấp thu và tăng cường bài tiết phân
- Được FDA phê duyệt để điều trị ô nhiễm cesium phóng xạ (¹³⁷Cs); đã được sử dụng ngoài nhãn cho độc tính cesium ổn định (CsCl)
- Giảm thời gian bán hủy sinh học của cesium xuống khoảng một phần ba của bình thường[⁴]
- Có sẵn thông qua Trung tâm hỗ trợ khẩn cấp về bức xạ / Địa điểm đào tạo (REAC/TS) hoặc Kho dự trữ quốc gia chiến lược
- Thẩm phân: cesium có thể thẩm phân được do trọng lượng phân tử thấp và phân bố tương tự như kali; có thể được xem xét trong trường hợp ngộ độc nghiêm trọng đe dọa đến tính mạng, mặc dù dữ liệu lâm sàng còn hạn chế
- Lưu ý: ngay cả với điều trị, QTc kéo dài có thể mất vài ngày đến vài tuần để giải quyết do thời gian bán hủy mô dài của cesium
Chăm sóc hỗ trợ
- Quản lý co giật: benzodiazepines đầu tiên
- Hỗ trợ huyết động theo nhu cầu
Xử trí
- Tất cả bệnh nhân với kéo dài QTc từ cesium: nhập viện vào ICU hoặc môi trường được theo dõi tim
- Theo dõi telemetry liên tục cho đến khi QTc nhất quán <500 msec và không có nhịp tim bất thường trong 24-48 giờ
- Đánh giá ECG và điện giải q4-6h ban đầu, sau đó q12h khi QTc cải thiện
- QTc có thể vẫn còn kéo dài trong vài ngày đến vài tuần — không được xuất viện sớm
- Ngừng sử dụng CsCl là bắt buộc — tư vấn cho bệnh nhân và gia đình rõ ràng rằng CsCl không có lợi ích chống ung thư đã chứng minh và có thể đe dọa đến tính mạng
- Cân nhắc điều trị Prussian blue liên tục nếu có sẵn
- Theo dõi với tim mạch và ung thư
- Tất cả các trường hợp uống thuốc cố ý: đánh giá tâm thần bắt buộc trước khi xuất viện
- Liên hệ Poison control (1-800-222-1222 ở Mỹ) cho tất cả các trường hợp
Liều thuốc
Magnesium sulfate 2g bolus IV
Xem Thêm
- Hội chứng QT kéo dài
- Torsades de pointes
- Nhịp tâm thất nhanh
- Hypokalemia
- Hypomagnesemia
- [Giãn QTc do thuốc gây ra](/w/index.php?title=Drug-induced_QTc_prolongation&action=edit&redlink=1 “Drug-induced QTc prolongation (page does not exist)
Liên kết ngoài
- J Altern Complement Med — Tử vong do độc tính Cesium Chloride sau điều trị ung thư thay thế (2013)
- ATSDR — Hồ sơ độc tính cho Cesium: Tác động đến sức khỏe
- Pharmacol Res — Tác động lâm sàng của việc sử dụng Cesium (2009)
- Ther Drug Monit — Độc tính Cesium: Một trường hợp tự điều trị bằng liệu pháp thay thế không thành công (2003)
- Mayo Clin Proc — Hội chứng QT kéo dài mắc phải và VT đơn hình sau điều trị thay thế bằng CsCl (2004)
Tài liệu tham khảo
1. ↑ ¹.⁰ ¹.¹ ¹.² ¹.³ ¹.⁴ ¹.⁵ ¹.⁶ ¹.⁷ ¹.⁹ Sessions D, et al. Fatal Cesium Chloride Toxicity After Alternative Cancer Treatment. J Altern Complement Med. 2013;19(12):973-975. doi:10.1089/acm.2012.0731 2. ↑ ².⁰ ².¹ ².² ².³ ².⁴ Dalal AK, Harding JD, Verdino RJ. Acquired long QT syndrome và nhịp tâm thất đơn hình sau điều trị thay thế bằng cesium chloride cho bệnh ung thư não. Mayo Clin Proc. 2004;79(8):1065-1069. 3. ↑ ³.⁰ ³.¹ ³.² Pinter A, et al. Các hiệu ứng lâm sàng của việc hấp thụ cesium. Pharmacol Res. 2014;36(1):36-44. doi:10.1016/j.phrs.2009.06.003 4. ↑ ⁴.⁰ ⁴.¹ Hồ sơ độc tính của Cesium. Cơ quan Đăng ký và Kiểm soát Chất độc (ATSDR). 2004. 5. ↑ ⁵.⁰ ⁵.¹ Lyon AW, Mayhew WJ. Độc tính cesium: một trường hợp tự điều trị bằng liệu pháp thay thế bị sai lầm. Ther Drug Monit. 2003;25(1):114-116. 6. ↑ Horn S, Naidus E, Alper SL, Danziger J. Hạ kali máu liên quan đến cesium được điều trị thành công bằng amiloride. Clin Kidney J. 2015;8(3):335-338. doi:10.1093/ckj/sfv017
Nguồn: WikEM – Bách khoa toàn thư Y học Cấp cứu Toàn cầu Giấy phép: CC BY-SA 4.0
